FIBROMIALGIA (FM)


Criterios Fibromialgia

FIBROMIALGIA (código M79-10CM), ya que reúne criterios del ACR’90 (American College of Rheumatology) que son los siguientes:

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE FIBROMIALGIA

(Walfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Fibromyal-gia. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-172).

1. Historia de dolor generalizado: Definición: El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado dcho e izdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto axial (c.cervical, o región ant. del tórax, o columna dorsal, o parte inf. de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado dcho o izdo del cuerpo. Dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.

2. Dolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digital: Definición: Dolor a la palpación digital, debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes:

-Occipital: Bilateral. En las inserciones del musculo suboccipital.
-Cervical inf: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7.
-Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior.
-Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escapula cercano al borde medial.
-2 costilla: Bilateral. En la 2 unión costo-condral justamente lateral en relación a las uniones de las supericies localizadas por encima.
-Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.
-Glúteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del musculo.
-Trocanter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea.
-Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.

La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa. El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios.El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses.La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de FIBROMIALGIA.

Fibromialgia

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el síndrome de la fibromialgia


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Conocer más la fibromialgia y el síndrome de fátiga crónica.

Edición, redacción y traducción fibromialgia.nom.es 14/05/2009

Traducción revisada y puntualizada por el Dr. Joaquim Fernàndez Solà

Con motivo de el dia mundial de la fibromialgia y el Síndrome de fátiga crónica del 2009 han sido múltiples las intervenciones en los medios de comunicación, en este articulo se tratará de la intervención de el Joaquim Fernàndez Solà, medico internista de el Hospital Clínico de Barcelona y uno de los profesionales que atesora mayores conocimientos sobre estas enfermedades actualizando continuamente e investigando sobre ellas

El programa se emitió el 12-05-2009 en la Televisón autonómica de Catalunya con una duración de 20' .

Desde el principio de el programa hasta el minuto 4' 50 el Dr. Joaquim Fernàndez Solà ofrece información para quien se adentra en el mundo de estas enfermedades de muy fácil comprensión, la entrevista se ha desarrolado en Catalán por lo que desde esta redacción se ha elaborado una traducción para que sea accesible a todo el colectivo. Esperamos y deseamos que os ayuden en las múltiples dudas que pudierais tener. La entrevista ha sido conducida por la periodista Marta Jené.

La entrevista; la fibromialgia, más visible

Después de un resumen por la actualidad general en las enfermedades la primera pregunta;

Montse Jené; -la diferencia cuando hablamos de dos enfermedades, la fibromialgia y el sindrome de fatiga crónica, ¿qué diferencia hay? o ¿Cómo las definimos?

Dr. Joaquim Fernández Solà; -Son dos enfermedades que tienen criterios de definición médica diferentes. La fibromialgia (CIE M79.0) es un trastorno neurológico, en el que el cerebro percibe mal el dolor. Se trastorna toda la percepción de el dolor de manera que se convierte en continuado, inadecuado e invalidante. Es excesivo y no te deja hacer cosas. Cuanta más actividad haces, aparece más dolor, en todo el organismo. Es un dolor generalizado, diferente de cualquier otro tipo de dolor. Es un dolor de origen neuropático (generado en el cerebro) y que tiene unos canales de amplificación a través de unas vías que hace que el enfermo por una determinada situación perciba más dolor de el que tocaría.

La fatiga crónica (CIE G93.3) consiste es la misma alteración cerebral de percepción, pero en este caso del cansancio, de fatigabilidad, de no poder mantener una actividad, psiquica, física o intelectual, que también se percibe excesivamente. Es decir; todos nos cansamos pero a estos enfermos lo que le pasa es que perciben mucho más el cansancio, más pronto y les impide mantener su actividad y , por ello, dejan de hacer cosas. No es que no quieran hacer cosas, sino porque no pueden.

Fatiga y dolor, por desgracia van juntos. Comienzas con una, aparece la otra, y por eso decimos que convergen.

Son dos enfermedades que comenzaron con criterios diferentes, pero lo que estamos viendo evolutivamente es que al cabo de poco tiempo el que comienza con una añade con la otra, y se convierte en un hermanamiento de síntomas.

Montse Jené; -Lo que siempre se ha dicho es que cuesta mucho de diagnosticar, supongo que con los años y la experiencia hace más rápido el diagnóstico?

Dr. Joaquim Fernández Solà;-El diagnóstico es clínico, es decir se basa en los síntomas. No hemos detectado hasta el momento ningún marcador -como es habitual en otras enfermedades - que permitan ser absolutamente fiable para un diagnóstico.

La Fibromialgia cura con un tipo de dolor determinado, generalizado en los cuatro cuadrantes corporales y que es estimulable. El médico puede explorar unos puntos determinados e inducir dolor con determinadas situaciones como la presión con el dedo. Esta es la manera consensuada por la Organización Mundial de la Salud para diagnosticar la enfermedad y es muy fiable.

En la fatiga crónica exigimos que haya este cansancio persistente (más de 6 meses), que afecte a todas las esferas de la persona, que no le deje hacer ni la mitad de sus actividades globales y que además se acompañe de otros síntomas como es el cansancio intelectual, dolor de cabeza, trastornos de sueño, también síntomas inflamatorios como puede ser faringitis, mialgias, ganglios cervicales y febrícula.

Es decir, este trastorno se transforma en un síndrome, que consiste en un conjunto de síntomas y signos que lo acompañan. Y esto no es difícil de diagnosticar. Cualquier profesional puede hacer la aplicación correcta de estos criterios. Lo que sucede es que ha habido una reticencia a la hora de aplicarlos, es decir, no ha habido una facilidad para que el colectivo médico realice este proceso diagnóstico correctamente. Y además debe realizarse un diagnóstico diferencial para descartar otras causas de dolor o otras causa de fatiga. Todo esto ha comportado un cierto retraso en el diagnóstico, dificultad que poco a poco se va superando. En todo caso creo que el diagnóstico correcto de estas enfermedades no es tan difícil.

Recordar que esta traducción recoge los primeros minutos, concretamente hasta el 4' 50''. en posteriores entregas desde esta plataforma os ofreceremos las declaraciones más significativas que os puedan interesar.

Mientras y hasta la próxima recepción podeis visionar la entrevista entera en el siguiente video.



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Cien síntomas de la Fibromialgia

Agarre de mano débil
Alergias
Alteración del gusto el olfato y el oído
Ansiedad y ataques de pánico
Antojo de chocolate y carbohidratos
Apneas
Atracción de moscas y mosquitos
Babeo cuando se duerme
Calambres musculares
Cambios de humor
Cambios de carácter
Confusión mental
Dolor muscular en el pecho (costocondralgia)
Depresión
Desequilibrio
Dificultad en la visión nocturna
Dificultad al mover la lengua al hablar
Dificultad mover y levantar brazos
Dificultad para ingerir alimentos
Dificultad para subir escaleras
Dolor abdominal, cólicos e Hinchazón
Dolor al escribir
Dolor en músculos y articulaciones
Dolor en el pie, en el dedo gordo del pie (pie fibromiálgico)
Dolor en las corvas (ligamentos detrás de las rodillas
Dolor en los senos
Dolor generalizado en todo el cuerpo
Dolores de cabeza
Dolores de garganta recurrentes, garganta roja e inflamada
Entumecimiento en los miembros no dolorosas
Espasmos musculares
Espesas secreciones mucosas
Espinillas entablilladas
Extrema sensibilidad a los medicamentos y sus efectos
Facilidad para heridas en músculos, tendones y ligamentos
Falta de aliento
Fatiga severa y debilitante
Frecuentes pesadillas
Frecuentes pensamientos pesimistas
Ganas de orinar por la noche
Ganglios linfáticos dolorosos (bajo el brazo y cuello)
Hernia de hiato
Hombros paralizados o dormidos
Infecciones por hongos
Incapacidad para alcanzar la fase 4 del sueño
Insomnio
Intolerancia a las luces brillantes
Intolerancia a los ruidos
Intolerancia al alcohol
Lumbago o ciática
Manos y pies fríos
Molestias y aumentos de ganas de orinar
Náuseas
Opresión en el pecho
Palpitaciones
Parestesias (hormigueo y extremidades dormidas
Pérdida de cabello
Picores
Picor en el pacor en el paladar
Pie fibromiálgico
Pies de Morton
Presión sanguínea variable
Problemas de mandíbula, de pies y del sueño
Problemas menstruales o de dolor pélvico
Prolapso de la válvula mitral
Punto doloroso de la zona superior de la cabeza
Rechinar de dientes (bruxismo)
Reflujo gastro-esofágico
Relaciones sexuales dolorosas e impotencia
Rigidez, en el cuello
Rigidez matutina en los músculos y en las articulaciones
Rodillas combadas
Sensación de estar colocado
Sensación de inflamación
Sensación de malestar recurrente
Sensación de quemazón
Sensibilidad al frío y al calor
Sensibilidad electromagnética
Sensibilidad zona exterior de los muslos
Sequedad de membranas mucosas
Sequedad de ojos y boca
Severa debilidad muscular
Síndrome de las piernas inquietas
Síndrome de Raynaud (manos, pies, nariz fríos y azulados
Síndrome de colon irritable
Síndrome del túnel carpiano
Sudores nocturnos y fiebre
Taquicardias
Temblor muscular y estremecimiento después del ejercicio.
Tendencia a llorar fácilmente
Tobillos débiles
Torpeza
Tos seca crónica
Vejiga irritable
Variaciones en el peso corporal (aumento de peso)
Visión doble, borrosa y cambiante.

Nota: generalmente no se tienen todos los síntomas.


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HISTORIA DE LA FIBROMIALGIA

La fibromialgia (FM) es una enfermedad controvertida, que se manifiesta como un cuadro de dolor crónico generalizado de origen desconocido y sin alteraciones orgánicas demostrables (según los conocimientos actuales).

Con esta falta de definición, no resulta extraño que desde hace muchos años los médicos generales y los reumatólogos hallan utilizado este síndrome como cajón de sastre para incluir a todos aquellos pacientes que presentan dolores generalizados en partes blandas, de origen oscuro o al menos de difícil explicación (Goldenberg, 1990). Estos pacientes, generalmente mujeres de mediana edad, manifiestan dolores continuos y difusos, mal definidos, de localización imprecisa y múltiple, con una queja dolorosa desproporcionada a la limitación funcional que les produce y que no se corresponde con la realidad objetivada por su exploración clínica. En un principio se les incluyó dentro de un grupo de patologías de origen incierto denominado "reumatismos musculares" (Hench, 1976). La carencia de base anatomopatológica, justificó que algunos autores los etiquetaran con el término de "reumatismos psicógenos".

Estos criterios no son de adquisición reciente; ya a finales del siglo diecinueve Beard describía un cuadro clínico de dolor generalizado, similar al que actualmente conocemos con el nombre de fibromialgia, que denominó "miolastenia" y que posteriormente fue considerado como un proceso cercano a la neurastenia. Más cercana es la definición de Gowers, que en 1904 acuñó el nombre de "fibrositis" para describir un cuadro de dolor generalizado, de carácter difuso y cambiante que, según el autor, afectaba a las vainas tendinosas, músculos y articulaciones y para los que asumió una base inflamatoria, aún a pesar de que los pacientes no manifestaran signos de flogosis. En la literatura posterior se les aplicó de forma indistinta la denominación de "miofibrositis" o "fibromiositis" y no solo se asume la ignorancia sobre su etiología sino que también se reconoce que las fronteras de su descripción eran tan confusas que dejaban abierta la posibilidad de incluir indistintamente patologías reumáticas objetivables (poliartritis, artrosis, epicondilitis, etc...) con otras de origen somatomorfo.

A partir de 1950, con el desarrollo de la inmunología y el conocimiento más preciso de la patogenia de muchas enfermedades reumáticas, este síndrome se aparta de los cuadros con base inmunológica y se define como un proceso de origen incierto que cursa con dolores difusos, fatiga, rigidez matutina y trastornos del sueño.

Este cuadro recibió el nombre inicial de "fibrositis", término que ya había sido propuesto por Gowers a principio de siglo y que durante años convivió en la literatura médica con los anteriores de "fibromiositis" y "miofibrositis".

En la década de los años setenta, se describen y agrupan todos los síntomas ligados al cuadro y aunque se emplearon criterios y denominaciones ya aplicados por muchos autores, no se consiguió el consenso científico para clasificar y definir el proceso (Moldokky, 1982); en la década de los ochenta se despierta un renovado interés por delimitar bien esta patología, de tal forma que casi todos los estudios epidemiológicos datan de estos años; es entonces cuando aparecen publicadas las bases iniciales para la descripción del síndrome bajo epígrafes teles como "fibromialgia", "síndrome miofascial" y "tendomiopatía generalizada" (Smythe, 1989).

A partir de estos estudios todos los autores coinciden en la necesidad de llegar a un acuerdo, tanto en la denominación del síndrome como en los criterios diagnósticos. Los europeos se inclinan por el nombre de "tendomiopatía generalizada", pero este resulta ser un término excesivamente descriptivo para un síndrome de origen desconocido por lo que se decide adoptar definitivamente el término de "fibromialgia", que ya había sido propuesto por Hench en 1976. Esta denominación se aplica al cuadro generalizado,reservándose el nombre de "síndrome miofascial" para otras patologías más localizadas.

En 1990, la Academia Americana de Reumatología organiza una comisión de expertos que tras un exhaustivo trabajo de recopilación, publica sus conclusiones que hoy en día constituyen la normalización del síndrome y definen los criterios que deben cumplir los pacientes para ser diagnosticados de fibromialgia (Wolfe et al., 1990).

A pesar de todos estos esfuerzos el gran problema persiste, es decir las duda etiológicas que durante años habían dificultado el camino para llegar a un acuerdo, son dudas que aún están sin resolver, a pesar de que en la década de los años noventa se produce un importante aumento de investigaciones sobre la fibromialgia y a pesar de los grandes avances que se han producido en los diez últimos años en el conocimiento de los mecanismos del dolor.


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Fibromialgia: Enfermedad, dolor y misterio en el siglo XXI

En el pasado no se tenía evidencia clínica de que existiera esta enfermedad, sólo se trabajaba con las descripciones de los síntomas que daban los pacientes. Sin embargo, en los últimos 15 años se han establecido guías más definidas para ayudar al diagnóstico. Así, se ha demostrado que las personas se quejan de dolor muscular general en ciertos puntos, los llamados “puntos dolorosos” y además dolores generalizados que abarcan varias partes del cuerpo.

El síndrome de la Fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por producir en el cuerpo dolor y fatiga generalizados. La palabra Fibromialgia, que a veces también se le llama Fibrositis significa dolor en los músculos y en los tejidos que conectan huesos, tendones y ligamentos. Aunque en los últimos años se ha empezado a hablar con más frecuencia de esta enfermedad y las investigaciones han avanzado hasta el diagnóstico de la misma, tanto su origen como su curación, todavía son un misterio para la ciencia médica.

La enfermedad es un misterio ya que "no se conocen bien las causas exactas. Pero se ha demostrado que existen sustancias, sobre todo del sistema nervioso central, que están alteradas, sustancias como neurotransmisores que pueden estar aumentadas o disminuidas".

Las víctimas de fibromialgia son incomprendidas y a veces lastimadas debido al desconocimiento que los demás tienen sobre este mal. Hay incontables personas cuya vida es un rompecabezas debido al sufrimiento que les ocasiona una enfermedad que literalmente les destroza la existencia, sin que sepan qué les pasa, pues padecen la desconcertante fibromialgia. Hay quienes padecen "fatiga crónica, pueden despertar y estar muy cansados, como si no hubieran dormido, como si los hubieran apaleado. Esos son los síntomas más característicos, pero también están los de cambios en el estado de ánimo: los pacientes de repente se ponen a llorar o tienen ganas de reír sin causa aparente.

Los principales indicios de la enfermedad son: sin lugar a dudas, el dolor generalizado en el cuerpo que constituye el principal síntoma del síndrome de fibromialgia, no obstante, la enfermedad puede presentar en un comienzo un dolor localizado en una sola región como el cuello y los hombros, lo que dificulta o retrasa en muchos casos su diagnóstico.

Las personas que padecen Fibromialgia suelen describir el dolor como ardor, punzadas, rigidez y alta sensibilidad a un golpe, apretón o tropiezo por ejemplo. Además, en muchas ocasiones, el dolor varía dependiendo de la hora del día (prolongándose más en la noche) o con el clima (siendo más severo con el frío). Se dan 18 zonas de hipersensibilidad en el organismo, es importante saber que el diagnóstico de esta enfermedad no se logra a través de pruebas de laboratorio o rayos X. Sólo es posible a través del examen clínico, pronunciarlo. Así que si un médico ordena pruebas de sangre, radiografías u otros exámenes, es sólo con el ánimo de descartar otras enfermedades que tenga relación con la sintomatología de la fibromialgia.

Los síntomas varían día a día, dependiendo de la hora, el clima, la actividad física, el mal dormir, la temperatura o el estrés. No se sabe porqué los dolores son tan variables, sólo que la inactividad, el estrés y el frío producen mayor rigidez en las articulaciones y tendones, mientras que el ejercicio, sueño profundo y calor relajan, disminuyendo el dolor.

Las zonas hipersensibles del cuerpo, base fundamental para el diagnóstico de la Fibromialgia son: el cuello, la garganta, los hombros, la clavícula, la zona cervical, los codos, la cintura, la parte baja de las caderas y las rodillas (Obviamente teniendo en cuenta los lados opuestos de cada zona, derecha – izquierda).

Síntomas de Fibromialgia:

- Dolor difuso, en gran parte del cuerpo (es el signo más importante junto a la Fatiga Crónica)
- Fatiga Crónica
- Rigidez articular
- Contracturas musculares
- Dolor concentrado en algunos puntos
- Trastorno del sueño, en calidad y cantidad (en el 70% de los casos)
- Cefalea (dolor de cabeza)
- Sensación de hormigueo e hinchazón en las manos
- Aumento en la frecuencia para orinar (por espasmos en la vejiga)
- Períodos menstruales dolorosos en algunas mujeres
- Problemas gastrointestinales (colon irritable, reflujo, etc.)
- Entumecimiento de pies y manos
- Vértigo
- Depresión (en el 25% de los casos)
- Ansiedad
- Cambio de humor
- Falta de concentración y pérdida de memoria
- Falta de concentración y pérdida de memoria

Los tratamientos para esta enfermedad, aunque no garantiza su curación, por lo menos ayudan a controlar los síntomas y hacerla más llevadera. Generalmente son personalizados, es decir, de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente, ya que no todos presentan con exactitud los mismos síntomas y con la misma severidad.

La Fibromialgia no tiene cura definitiva, pero se puede ayudar disminuyendo el dolor y la fatiga. Para eso el tratamiento incluye analgésicos; anti-inflamatorios; relajantes musculares; programas de ejercicios para mejorar la flexibilidad; técnicas de relajación; programas educativos para manejar y ajustarse a los síntomas; tratamientos de calor y frío; masajes; piscina (en lo posible temperada) o jacuzzi; ultrasonido; estimulación eléctrica y apoyo psicológico.

Es recomendable continuar activo y haciendo ejercicios moderados, como natación, Pilates y Yoga. Sólo en algunos casos es necesario el reposo, sin embargo, el ejercicio por encima de la capacidad física del paciente empeora el dolor.

Es importante establecer un horario para dormir y con la cantidad suficiente de tiempo, evitar el estrés físico y emocional.

Comentario realizado por la alumna María Galván Román

“Fibromialgia: Enfermedad, dolor y misterio en el siglo XXI”

Encuentro en Medicina Psicosomática del 18 de Abril de 2007.

Fuente: Dr. Rafael Cobos Romana.

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DR. LEÓN CHAITOW:
¿QUE PASA EN LOS MÚSCULOS DE PACIENTES CON FM?

Título original : Treating Fibromyalgia: The Muscle Pain Epidemic
ImmuneSupport.com 02-06-2004 By Leon Chaitow N.D., D.O., M.R.O.

Traducido por http://www.acofifa.org/ Asociación Coruñesa de Fibromialgia y Fatiga Crónica con permiso de InmuneSupport

Nota del editor: se trata de un resumen

(1,2,3) Se supone que un montón de adaptaciones y cambios relacionados con el estrés han ocurrido en los músculos de personas con FM. Se debe a demasiado uso, mal uso, abuso o desuso (postural, ocupacional, actividad de tiempo libre, uso repetitivo, trauma, etc.) más una cantidad de factores adicionales.

1 Un desequilibrio bioquímico que puede ser el resultado directo del sueño alterado lleva a una producción inadecuada de la hormona de crecimiento y a una mal reparación de daños menores musculares.

2 Bajos niveles de serotonina en la sangre y en tejidos llevan a una bajada en el umbral del dolor debido a la efectividad reducida de los analgésicos corporales naturales(endorfinas), y a la presencia aumentada de “sustancia P” lo que aumenta la percepción del dolor.

3 El sistema nervioso simpático, que controla el tono muscular puede alterarse, llevando así a una isquemia muscular (falta de oxígeno) resultando en una fabricación mayor de “sustancia P” y en una sensibilidad aumentada.

4 Duna propone que estos 2 elementos se encuentran combinados en la FM. Alteraciones de sueño llevan a menos serotonina que lleva a una menor analgesia corporal natural de las endorfinas, en combinación con una alteración del sistema nervioso central simpático que ha dado como resultado una isquemia muscular y un aumento de la sensibilidad al dolor. Ambas alteraciones implican una reducción del umbral del dolor y una activación de TrPs latentes, resultando finalmente en dolor muscular.

5 Se dan “micro-traumas” ( cantidades pequeñas de daño) en los músculos de pacientes con FM (la predisposición genética es una posible causa) , eso lleva a una pérdida de calcio lo que aumenta la contracción muscular, y de esa manera reduce el abastecimiento de oxígeno. Esto parece combinarse con una reducción de la capacidad muscular de la producción de energía, causando que el músculo se canse y que sea incapaz de bombear el exceso de calcio fuera de las células. Travell y Simons dicen que un mecanismo similar está implicado en la actividad de TrPs miofasciales.(1)

6 Dr. James Daley investigó lo que pasa exactamente en los músculos de personas con SFC(ME) cuando hacen ejercicio. Estudios con personas con FM (por Dr. Robert Bennett) dieron resultados similares mostrando que los músculos producen gran cantidad de ácido láctico, aumentando así la incomodidad. Algunos pacientes mostraron bajos niveles de dióxido de carbono en descanso, siendo una indicación de una tendencia a hiperventilación.

Hay alguna evidencia que el entrenamiento progresivo cardiovascular (entrenamiento gradual mediante ejercicio) mejora la función muscular y reduce el dolor en FM, pero se piensa que no es deseable (y a menudo casi imposible de todos modos debido al grado de fatiga) en SFC(ME). (2,3)

Las características en FM parecen implicar una combinación de desequilibrios de circulación y nervios que hacen que los cambios musculares sean aún más pronunciados y los síntomas más desagradables.

Tratamiento (4,5,6)

Terapia manual, nutrición, reducción del estrés, re-educación de la respiración y la postura, ejercicio(en algunos casos), acupuntura, modulación no específica del sistema inmunológico como hidroterapia, medicación (hierbas, homeopatía y clásica), ente otros, todos has sido útiles en una recuperación prometedora.

Dr. Don Goldenberg mostró que todos los siguientes métodos producen beneficio en el tratamiento de la FM: (7)

Entrenamiento de capacidad cardiovascular(8)

EMG-Biofeedback (9)

Hipnoterapia (10)

Bloqueo regional simpático (11)

Terapia cognitivo de conducta (12)

Cuando una condición tiene múltiples causas en interacción, tiene sentido clínico de intentar reducir la carga de cualquier factor que se imponga en los mecanismos de defensa, inmunidad y de reparación, mientras se hace a la vez todo lo posible para realzar estos mecanismos.

En mi propia consulta se sugieren e utilizan los siguientes métodos en el tratamiento de FM, no necesariamente en el mismo orden :

1 Es vital tener un diagnóstico correcto. Muchos otros problemas reumáticos, como la polimialgia reumática, pueden causar dolor generalizado. Pruebas de laboratorio y otros análisis pueden identificar la mayoría de condiciones aparte la FM.

2 Cuando hay dolor muscular, es necesario descubrir qué cantidad del problema puede estar relacionado a la actividad de TrP miofascial, ya que el dolor de TrPs es relativamente fácil de eliminar con métodos como acupuntura, trabajo corporal y re-educación postural y/o de respiración.

3 Es importantes averiguar y tratar cualquier condición asociada como alergia, ansiedad, hiperventilación, hongos u actividad viral, disfunción del colon, hipotiroidea, problemas de sueño.

4 Es útil introducir métodos de aumento de la salud constitucionales como re-entrenamiento de respiración, métodos de relajación profunda (p.ej. entrenamiento autogénico) regulares (cada semana o cada 2 semanas), días de detoxificación (ayunar - lo que provoca una producción de la hormona de crecimiento), hidroterapia (baño neutral para la ansiedad y posiblemente baños fríos progresivos), masajes no específicos regulares y acupuntura para “ equilibrar la energía” y el control del dolor.

5 Es importante dar información sobre los alimentos convenientes y sobre el uso de suplementos, como ácido amínico específico para estimular la producción de la hormona de crecimiento.

6 Ayuda con ciertas hierbas para la circulación del cerebro ( p.ej. Ginkgo biloba) y la ingesta de remedios homeopáticos como Rhus tox 6C puede ser útil.

7 tratamiento apropiado oesteopático de los tejidos blandos para la condición muscular, como métodos suaves de auto-tratamiento regulares ( diario si posible) habitualmente son útiles.

8 ejercicio regular dentro de tus límites de tolerancia, si posible incluyendo entrenamiento cardiovascular y movimientos de estiramiento( yoga y/o Tai chi).

9 Puede valer la pena, la medicación - pero solamente bajo supervisión médica - para mejorar los patronos del sueño y antidepresivos en dosis muy bajas habitualmente dan algún beneficio.

10. Se debería animar a los pacientes de asociarse a grupos de auto ayuda, de leer sobre su condición y sobre el acrecentamiento de la salud, y de tomar el control sobre su condición, incluso si el progreso aparentemente es lento. El estrés y los consejos generales pueden ayudar a los pacientes para arreglárselas con sus habilidades y para aprender tácticas para reducir el estrés.

References:
1. David Simons, Fibrositis/fibromyalgia a form of myofascial trigger points? American Journal of Medicine 81(suppl 3A)pp93-98.
2. Report in Fibromyalgia Network May 1993, Compendium on First National Seminar for Patients, Columbus, Ohio. April 1990 (Robert Bennett MD presentation on muscle microtrauma - pages 23-25).
3. Report in Fibromyalgia Network (Compendium 2 pp48-49) on 2nd Los Angeles CFIDS Conference may 18/19 1991.
4. Frederick Wolfe, David Simons et al., Fibromyalgia and myofascial pain syndromes, Journal of Rheumatology 1992;19:6pp944-951.
5. Vladimir Janda Muscles and Cervicogenic pain and syndromes, from Physical Therapy of the cervical and thoracic spine, Ed. R.Grant, Churchill Livingstone, London 1988 pp153-166.
6. Gwendolen Jull and Vladimir Janda Muscles and Motor Control in Low Back Pain Physical Therapy of the low back, from Physical Therapy of the low back, Ed. Lance Twomey Churchill Livingstone London 1987 pp253-278.
7. Goldenberg D., Fibromyalgia: Treatment programs, J of Musculoskeletal Pain Vol.1 3/4 1993 pp71-81.
8. McCain G et al., Controlled study of supervised cardiovascular fitness training program Arthritis Rheum 31:1135-1141 1988.
9. Ferraccioli G et al EMG-Biofeedback in fibromyalgia syndrome, J. Rheumatology 16;1013-1014 1989.
10. Haanen H et al., Controlled trial of hypnotherapy in treatment of refractory fibromyalgia, J Rheum 18:72-75 1991.
11. Bengtsson A et al Regional sympathetic blockade in primary fibromyalgia Pain 33; 161-167 1988.
12. Goldenberg D., et al., Impact of Cognitive-behavioural therapy on fibromyalgia, Arthritis Rheum 34(suppl9):S 190, 1991.
© Leon Chaitow N.D., D.O., M.R.O. Source: Health World online at http://www.healthy.net/.
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Experta de la Universidad Andrés Bello se refiere a la Fibromialgia y su impacto en la calidad de vida

Por Vicky Parraguez Correa, Terapeuta Ocupacional, Directora Escuela Terapia Ocupacional de la Universidad Andrés Bello.

El Síndrome de Fibromialgia es una forma común de fatiga y dolor muscular. Afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por dolor generalizado a los músculos y tejidos blandos. Las personas que padecen de Fibromialgia pueden tener dificultades al concentrarse o al realizar tareas mentales sencillas, debido al cansancio o patologías asociadas como la depresión.

Nadie conoce la causa de la Fibromialgia: Investigadores especulan que hay muchos factores diversos que, por sí solos o en combinación con otros, pueden causarla. Por ejemplo, una enfermedad infecciosa, trauma físico o emocional, cambios hormonales, o deficiencia en la recaptación de serotonina, pueden contribuir al dolor generalizado, fatiga y trastornos del sueño que caracterizan a esta dolencia.

Algunas personas que padecen de Fibromialgia presentan síntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden la dolencia que padecen y lo que la empeora. Otros, sin embargo, necesitan de un programa de cuidado completo, incluyendo medicamentos, ejercicio y entrenamiento sobre técnicas para sobrellevar el dolor.

En Chile no hay estudios suficientes para cuantificar las personas afectadas, mientras que en Estados Unidos las cifras de afectados que se manejan oscilan entre los 4 y los 10 millones de personas. Se sabe que genera entre el 5 y 7% de las consultas en atención primaria, entre el 10 y 20% de las consultas en reumatología y en el 80 a 90% de los casos se trata de mujeres de edades que fluctúan entre los 30 y 60 años.

Es más fácil definir la Fibromialgia por lo que no es, que por lo que es. No es una enfermedad de los músculos ni de las articulaciones. No es inflamatoria como la artritis reumatoide o degenerativa como osteoartritis, aunque puede coexistir con ella. En estricto sentido no puede decirse que es una enfermedad psicosomática (la expresión en el cuerpo de fenómenos psicológicos), aunque el estrés y la depresión pueden jugar papel en su desarrollo.

Síntomas frecuentes

El dolor y el agotamiento son unos de los principales síntomas que afectan a las personas que padecen de esta enfermedad. El dolor varía, puede cambiar de lugar y ser más severo en aquellas partes del cuerpo que son más utilizadas. El agotamiento físico también es muy variable de unas personas a otras; va desde una sensación de ligero cansancio, hasta el agotamiento profundo.

En algunas personas estos y otros síntomas, pueden interferir con la vida cotidiana hasta el punto de limitar sus actividades físicas y sociales impidiendo un normal desenvolvimiento en sus roles y ejecución de tareas que ellos involucran.

Hoy no hay cura para la Fibromialgia, por lo que los tratamientos van encaminados al manejo de los síntomas. Su adecuado manejo requiere la intervención de un equipo multidisciplinario.

Los antidepresivos son medicamentos comúnmente utilizados para tratar los síntomas de la Fibromialgia. Ellos funcionan elevando el nivel activo de serotonina en el cerebro. En algunos pacientes, puede ser adecuado el uso de agentes hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos. También pueden emplearse infiltraciones locales con anestésicos o córticoesteroides en puntos especialmente dolorosos. Es muy importante atender la salud mental de los estos enfermos, ya que la Fibromialgia puede precederse o acompañarse de depresión.

Existen multitud de terapias, algunas pueden ser sólo administradas por profesionales de rehabilitación y otras que pueden practicarse en casa. Algunas alternativas son: El masaje, el alivio miofascial, terapia de puntos desencadenantes, terapias quiroprácticas y osteopatías, ejercicios de estiramiento y aeróbicos, terapia de relajación, acupuntura, nutrición y entrenamiento en posturas.

Recomendaciones para las personas con Fibromialgia:

1.- Conozca su dolor: Debe saber qué es, qué síntomas provoca, qué situaciones le perjudican y cuáles pueden beneficiar su estado general.

2.- Controle su tiempo: Establezca objetivos tanto a corto como a largo plazo. Para afrontar su situación de forma óptima es importante que organice sus objetivos, descomponiendo sus metas en elementos que le sean manejables y accesibles.

3.- Controle su tensión: Si realiza actividades para disminuir todo aquello que pueda provocarle tensión o agravarle el dolor, conseguirá en poco tiempo mejorar su estado general y afrontará mejor su situación. Relaje su cuerpo y su mente, recuerde que la tensión y la ansiedad aumentan la sensación de dolor.

4.- Cuide sus posturas: Posiciones incorrectas pueden ocasionar diferentes dolores. Son tareas que debe realizar a pesar de su malestar, pero que pueden ser mucho peores si al realizarlas adopta posturas poco adecuadas.

5.- Preste atención a sus pensamientos: Aprenda a generar pensamientos positivos y a ser más tolerante consigo mismo. No olvide que a pesar de tener dolor, es una persona útil, necesaria, con una vida propia, que tiene valor por sí misma como persona.

6.- Preste atención a sus emociones: Las emociones que siente, como amor, ira, rabia, odio o miedo, son los sentimientos básicos y normales, y por el hecho de tener una enfermedad no quiere decir que esté exento de ellos o que no pueda expresarlos como cualquier otra persona.

7.- Comuníquese: Aprenda a dar información. Comparta con aquellos que le rodean lo que le ocurre dando información clara, sin interferencias, quejas, acusaciones o sentimientos negativos, aquellas personas que le rodean podrán entender mejor lo que le sucede.

Fuente: Universidad Andrés Bello

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FIBROMIALGIA EN LA VIDA Y EL ARTE DE FRIDA KAHLO

FIBROMIALGIA EN LA VIDA Y EL ARTE DE FRIDA KAHLOS
Con este título en la revista Artritis Rheum 1 se conjetura el posible padecimiento de una fibromialgia por la pintora mexicana Frida Kahlos. En las pinturas de Frida, se exhibe principalmente en sus retratos, la desnudez de su piel, sus labios , sus ojeras, sus corsés, y la sangre que sale de su cuerpo, en ellos se plasma el dolor, el sufrimiento, la angustia vital, y la disminución de la autoestima que exhiben en su mayoría los pacientes con fibromialgia. En 1920 la enfermedad era desconocida por la Medicina. Para dar explicación al generalizado que padecia, el cansancio, depresión, etc. se ofrecieron una gran variedad de diagnósticos. Enfermedades como la tuberculosis o la sífilis, fueron barajadas, la sometieron a múltiples pruebas y tratamientos durante largos periodos. tanto en México como en Estados Unidos, sin mejoría. Por ello Martínez-Lavín 1 piensa que Frida Khalo padecía de fibromialgia postraumática.

Setenta años después se establecieron las bases para el diagnóstico de la fibromialgia 2. El dolor crónico, generalizado que padeció Frida a raíz de un accidente, la escasa eficacia de los tratamientos, el cansancio ante mínimas actividades, las alteraciones del sueño, su sufrimiento psíquico por sus circunstancias personales, y como plasmó su dolor en sus telas, refuerzan esta impresión diagnóstica. En pinturas como “el cervatillo”” se esquematiza la localización del dolor mediante flechas y clavos con una distribución anatómica cercana a los criterios diagnósticos de la fibromialgia. O en su cuadro: la columna rota, se refleja el dolor en su cuerpo abierto, la columna resquebrajada, sus caderas se envuelven en una tela blanca al igual que en el sufrimiento cristiano de la Cruz de Jesucristo, una mirada fija y digna en donde se asoman unas lágrimas, pero sus rasgos faciales se niegan a llorar. Una inmensa y yerma llanura en el fondo traduce su sufrimiento físico y emocional.

En su trabajo como pintora se refleja sus emociones, angustias, y amor por la vida y la muerte. La mayoría de sus pinturas son autorretratos, ella dijo: “yo pinto autorretratos porque soy la persona que mejor conozco”, en ellos pinto mi propia realidad, sin el tamiz de cualquier otra consideración. Se le ha incluido entre los pintores surrealistas, alpintar sus sueños, pero Frida nunca lo fue, pintaba su propia realidad. Cuadros que remarcan su soledad, su cuerpo torturado, su visión del mundo, la tierra y la vida.

Su obra es ácida y tierna, dura como el acero y fina como el ala de una mariposa. Amable como una sonrisa y cruel como la amargura de la vida. El angustioso dolor y sufrimiento vital de muchas de las pacientes con fibromialgia, no creo haya sido mejor plasmado en una tela. Y es que, probablemente Frida Kahlo estuvo marcada por esta enfermedad, o al menos por la angustia vital, el dolor y la discapacidad que genera esta enfermedad en quien la padece.
Frida Khalos es actualmente una de las figuras más populares de las artes plásticas latinoamericanas y verdadero icono feminista y lésbico en los últimos años. Sobre ella se han escrito múltiples biografías: Raquel Tibol 3, Poniatowska 4, Hayden Herrera 5, Jean Marie Le Clezio, 6, Barbara Mujica 7, ó Andrea Kettenmann 7, Las versiones cinematográficas de Paul Leduc en los ochenta y más recientemente la de Julie Taymor, que protagonizó Salman Hayek; pero además documentales, conferencias, homenajes, festivales artísticos, exposiciones, y foros que intentan ofrecer nuevas luces sobre la controvertida vida de la artística.

En este artículo se hace una revisión sobre la vida y obra de Frida Khalos, al objeto de que el lect@r pueda hacerse una idea de la realidad del dolor y como se va instalando la enfermedad en ella. Con las diferencias, que el leyente habrá de salvar entre sus circunstancias personales y la de la pintora, la moraleja de la fábula de su vida, es que:

· Hoy, al igual que ayer, el paciente con fibromialgia se encuentra muchas veces sola con su dolor,
· Paradójicamente se puede averiguar que se puede aguantar más de lo que se cree.

· Y que lo más importante, a pesar de su sufrimiento, días amargos, dolor, e impedimento Frida fue una mujer llena de vida, ejemplo de fortaleza y perseverancia a seguir por quienes padecen de fibromialgia y fátiga crónica. Después de conocer la vida y obra de Frida Khalo, se recuperan las energías pérdidas, se siente una fuerza renovada y la necesidad de afrontar lo mejor posible nuestro día a día, con un objetivo: ser feliz. Por eso, mi querida paciente, si la vida parece empeñada en hacerte desgraciad@, ten la voluntad de no serlo, busca ayuda sí es preciso, y continua trabajando y viviendo para tu recuperación.

Bibliografía

1. Martínez-Lavín M, Amigo MC, Coindreau J, Canoso J. Fibromialgia in Frida Kahlo´s life and art. Arthritis Rheum 2000 Mar, 43(3):708-9.

2. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromialgia: report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.

3. Tibol R. Frida Khalo: una vida abierta. México. Universidad Nacional Autónoma de México. 2002..

4. Poniatowska Elena. Las siete cabritas. Txalaparta S.L. Barcelona. 2001.

5. Herrera, Hayden. Frida: Una biografía de Frida Khalo. Editorial Planeta. Barcelona. 2002.

6. Le Clezio, Jean Marie G. Diego y Frida. Ediciones temas de hoy S.A. Madrid. 2002.

7. Mujica, Barbara. Mi hermana Frdida. Plaza y Janes Editores S.A..Barcelona. 2003.

8. Kettenmann, Andrea. Frida Khalo (1907-1954): Dolor y Pasión. Taschen Benedikt. Alemania. 1999.
La enfermedad y el personaje

Frida Khalos nació el 6 de julio de 1907 en Coyoacán, México. Su madre era mexicana, su padre un judío alemán. No obstante ella se sentía orgullosa de sus raíces mexicanas y a menudo se vestía con el traje luminoso de tehuana. En 1913 sufrió un ataque de polio que le afecto la pierna derecha. En 1922 Asiste a la Escuela Preparatoria Nacional, siendo una de las 35 mujeres admitidas entre 2000 estudiantes. Conoce al famoso muralista Diego Rivera. El 17 de septiembre Khalo es gravemente herida en un accidente. Un tranvía choca contra el autobús en el que viajaba de regreso de la escuela para su casa. La barra del pasamanos le atraviesa la pelvis hasta salir por la vagina, se fractura la columna y la pelvis por tres sitios. Las heridas causadas en este accidente le hacen sufrir más de 31 operaciones durante su vida. Su convalecencia de cama en cama por las secuelas del accidente le llevó a pintar. Pintando se le pasaba el tiempo, y se convirtió en su salida emocional. Utilizaba un cabellete especial y un espejo atado al dosel de su cama. En esta época pinta su primer autorretrato (vestido de terciopelo), retrato oscuro, rígido, de estilo italiano.

En 1928 Khalo y Rivera se enamoran, aunque este es 21 años mayor que ella. Una unión que fue calificada por su madre como el casamiento entre un elefante y una paloma. Diego era gordo, barrigón, feo y mucho mayor que Frida, pero ella lo amaba y admiraba. Diego de Rivera era una persona infiel, frecuentemente tenía aventuras con otras mujeres, incluso llego a tenerla con Cristina Khalos, hermana de Frida. Esto fue causa de un estado de una fuerte depresión, ansiedad, estrés y sufrimiento de Frida. No obstante, Frida se desquito con frecuentes flirteos amorosos con otros hombres y mujeres. El más notable de sus amantes fue León Trosky, el gran revolucionario ruso, que paso temporadas en México con Frida y Diego durante su destierro. Otra de sus aventuras fue el fotógrafo Nicholas Muray durante su estancia en Nueva Cork. Entre sus amantes Ntasha Herman, a la que dedica una de sus cuadros.
En 1930 Frida se somete a un aborto, pues se teme por su vida.
En 1931 viaja con Rivera a San Francisco, Nueva York y Detroit junto a Rivera, que tenia encargos en estas ciudades. En San Francisco conoce al Dr. Leo Eloesser, que se convirtió en su consejero médico y amigo de por vida, a él le dedica este cuadro. Mientras vive en Detroit, es hospitalizada por una gran hemorragia provocada por un aborto espontáneo. Su infertilidad le marcara, pues para ella la madre es lo tangible, ser madre es el centro de todo, la matriz, el mar, la tempestad, nebulosa y ser mujer. Su frustración por ser madre, es sublimada por su amor a los animales (monos, perros, gatos) y plantas, que a menudo ocupan un lugar destacado en sus cuadros. 
Vuelve a México, para acompañar a su madre en los últimos días de vida como consecuencia de un cáncer de mama. Durante 1934 le intervienen en tres ocasiones y entre ellas tiene un nuevo aborto.

En 1935 se separa de Rivera, y viaja a Nueva York. En ese mismo año es intervenida del pie, tarda unos 6 meses en recuperarse. Sufre de intensos dolores en la columna, que mitiga con morfina. En 1936 vuelven a operarla del pie por una ulcera que termino en gangrena y la amputación del mismo. Ella llego a decir en su diario personal: “Pies para que os quiero, si tengo alas para volar”.

En 1938 conoce a André Bretón, surrealista francés. Realiza su primera exposición en la Galería Julián Levi de Nueva York, Breton escribiría la introducción del catalogo, llegando a ser uno de sus amantes. Sus devaneos y amoríos fueron llevados a cabo sin barreras ni limitaciones, su vida también fue ocupada con tequilas, amantes y otras tormentas afectivas.
En 1939 viaja a París. El Louvre compra su autorretrato: El Marco. Vuelve a tener terribles dolores. En 1940 en plena crisis matrimonial se divorcia de Rivera, al poco tiempo después, pinta las dos Fridas, un autorretrato constituido por dos personalidades. La parte de su personalidad adorada y amada por Diego de Rivera es la Frida mexicana con traje de Tehuana, la otra Frida está ataviada con un vestido más bien europeo. Los corazones de ambas están al desnudo y se mantiene unidos por medio de una única arteria. La parte europea de Frida Khalo, despreciada, amenaza con desangrarse.

Viaja a San Francisco para recibir tratamiento médico del Dr. Eloesser. El dolor se hacía insufrible y le llevo a tener ideas suicidas, le preocupaba la muerte. Sus pinturas reflejan la depresión, esqueletos imágenes con las cicatrices en su columna vertebral y el corse.

Participa en varias exposiciones. Se vuelve a casar con Rivera (Pensando en Diego). Su salud continúa deteriorándose, a pesar de las múltiples intervenciones y tratamientos. En 1946 lleva un corsé de acero durante ocho meses (La columna rota). Frida Khalos desarrollo un lenguaje pictórico propio. Aún cuando muchos de sus trabajos contienen elementos fantásticos y surreales, no deben de identificar como surrealistas, pues en ninguno de ellos se desprendió por completo de la realidad.

Muchas de sus obras maestras se pintan durante este periodo. En abril de 1953 Lola Álvarez Bravo organiza una exposición individual de Khalo en la Galería de Arte Contemporáneo de la ciudad de México. En agosto le amputan la pierna derecha por debajo de la rodilla, para frenar la gangrena. Muere el 13 de julio de 1954 de una bronconeumonia.















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Florence Nightingale, la fibromialgia y el 12 de Mayo

Florence Nightingale
Enfermera inglesa, pionera de la enfermería profesional moderna (Florencia, 1820 - Londres, 1910). Procedente de una familia rica, rechazó la cómoda vida social a la que estaba destinada, para trabajar como enfermera desde 1844. Motivada por sus deseos de independencia y por sus convicciones religiosas, se enfrentó a su familia y a los convencionalismos sociales de la época para buscar una cualificación profesional que le permitiera ser útil a la Humanidad.

Florence Nightingale
En 1853 llegó a ser supervisora de enfermeras de un hospital de caridad de Londres, en el que introdujo grandes innovaciones técnicas y de organización; con su trabajo empezó a superarse el modelo asistencial tradicional, basado en los buenos sentimientos y en el sectarismo religioso, y a sustituirse por una asistencia sanitaria científica, la cual precisaba una rigurosa formación del personal de enfermería.

En 1854-56 se hizo famosa organizando un servicio de enfermeras para los soldados británicos de la Guerra de Crimea: en el hospital de campaña de Usküdar o Escútari (Turquía) consiguió mejoras sanitarias espectaculares, enfrentándose a los prejuicios de los médicos militares y a la pobreza de medios con que el ejército solía tratar a los soldados.

A su regreso a Inglaterra, aprovechó esa popularidad para ejercer influencia en las altas esferas del poder, logrando el apoyo de la reina Victoria. Desplegando una actividad frenética, consiguió la reforma de la Sanidad militar británica, la extensión progresiva de su modelo a la sanidad civil, la introducción de reformas sanitarias en la India y la creación de una escuela de enfermeras (1860). Desde 1861, sin embargo, permaneció retirada por problemas de salud, consecuencia del esfuerzo desplegado durante la Guerra de Crimea.

En 1993, se designó el 12 de mayo como el Día Internacional de Concienciación de las Enfermedades Neurológicas e Inmunológicas Crónicas, en conmemoración del nacimiento deFlorence Nightingale, la enfermera inglesa que inspiró la fundación de la Cruz Roja. Nightingale contrajo una enfermedad paralizante (fibromialgia y EM/SFC) en torno a los 35 años y pasó los últimos 50 años de su vida postrada en una cama. Pero esto no le impidió fundar la primera escuela de enfermería del mundo.

El 12 de mayo se celebra el Día Mundial de la fibromialgia, el Síndrome de la Fatiga Crónica y la Sensibilidad Química Múltiple, fecha señalada con la intención de subrayar las serias dificultades por las que pasan miles de enfermos en todo el mundo.

Cada año se diagnostican en el Estado Español, cerca de 120.000 casos de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica y se estima que existen casi dos millones de afectados aunque el nivel de infradiagnóstico es alto.


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