ACTUALIZACIONES ACERCA DEL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS, DIAGNÓSTICAS, TERAPÉUTICAS Y MEDICOLEGALES COMO CAUSA DE INVALIDEZ

Por el Dr. José A. Ojeda Gil

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia, en adelante FM, es una patología crónica que ocasiona dolor músculo esquelético en múltiples localizaciones del cuerpo en ausencia de alteraciones osteoarticulares. Además de éstas, el Síndrome Fibromiálgico, en adelante SF, incluye otras alteraciones psicológicas, como ansiedad, depresión y sueño no reparador entre otras. El mecanismo principal involucrado es un fallo en la regulación de la percepción del dolor.

Dicho mecanismo debe ser estudiado como un fenómeno central, ya que los estudios controlados localizados en un posible fallo muscular no han registrado evidencia que pueda sostener un origen muscular primario en la fisiopatología de la enfermedad. Las contracturas musculares que refieren los pacientes fibromiálgicos no han podido ser explicadas sobre la base de los hallazgos de anormalidades musculares primarias, tampoco estructurales ni funcionales.

Estudios electromiográficos controlados, han encontrado una discordancia entre los valores objetivados en el electromiograma y la intensidad del dolor referida por los pacientes. Sin embargo, por otro lado existen estudios que demuestran alteraciones que si bien de por si no explican la fisiopatología de la enfermedad, son hallazgos frecuentes en estos pacientes. Existe evidencia de alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal, alteraciones de la inmunidad, y valores alterados de neurotransmisores como sustancia P, 5HT (Serotonina), NA (Noradrelanina), TRH (Hormona liberadora del tirotrofina), entre otros, con aumento del primero y disminución de los últimos. Asimismo es habitual hallar alteraciones polisomnográficas del estadio 4 (no Rem) del sueño de ondas lentas, por intromisión de ondas alfa. Si bien esto tampoco es exclusivo de la fibromialgia.

Estos últimos estudios no son de aplicación rutinaria en los pacientes fibromiálgicos, ya que son costos, complejos y no son patognomónicos de la enfermedad.

De todo lo anterior se desprende que el diagnóstico de esta patología es complejo, y realizar una confiable estadística y estudio es de por sí delicado, pero el mayor obstáculo en el correcto estudio de esta enigmátida afección viene justamente de aquellos “entusiastas” que diagnostican la enfermedad sin una correcta protocolización de sus apreciaciones, y la utilización de esta patología como comodín en litigios de incapacidad laboral.

La OMS entre tanto reconoce a la fibromialgia como enfermedad reumatológica en el año 1989-epígrafe M79-0. (CIE 10) y la A.L, para el estudio del dolor, código 33.x80. Un año después el Colegio Americano de Reumatología defina las bases del diagnóstico clínico de la enfermedad y protocoliza los criterios de clasificación con fines de investigación, aunque también se utilizan en la práctica con utilidad diagnóstica. Nuestra experiencia de hace años en diferentes publicaciones, comunicaciones y reuniones científicas nos ha servido de base para el estudio que presentamos.

INCIDENCIA

La incidencia varia entre los diversos países y comunidades. El SF tiene una incidencia del 2 al 3%, lo que en nuestro país equivaldría a un rango de habitantes de entre 3.500.000. Afecta fundamentalmente al sexo femenino ya que constituyen el 95% de los pacientes. La media de edades oscila entre 44 y 52 años, si bien este cuadro también ha sido descrito en niños y ancianos. Se ha descrito una media de padecimiento del dolor entre 6 y 12 años al momento del diagnóstico, ya que estos pacientes han padecido peregrinajes a lo largo de diversos especialistas médicos, medicaciones variadas y terapias alternativas de las más diversas.

Últimamente la incidencia de esta enfermedad parecería estar en vertiginoso aumento, nosotros consideramos que la ausencia del uso de protocolos estandarizados sumado al desconocimiento que se tiene acerca de esta afección, fuerzan un sobre-diagnóstico en la comunidad y el correspondiente descrédito de todo intento protocolizado de investigación de la materia. En otros países, la frecuencia es dispar, por ejemplo mientras que en Suecia es el 1%, en Noruega es el 10%.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Gowers (1940), describe un proceso doloroso que afecta a los septos musculares llamándolo “síndrome fibrosítico”. Estudios posteriores en 1930, se analizan anatomopatológicmante nódulos fibrosíticos que llevaron a Hanah a escribir oportunamente “algunos autores hablan de nódulos de la fibrositis, los cuales para otros, son sólo accesibles al dedo de la fe”.

Se van sucediendo estudios clínicos e intentando encontrar etiología de la enfermedad y debido a ello, en los años 80 se la cataloga como “neuromiastenia post infecciosa esporádica”, “ encefalitis mialgica”, “síndrome de mononucleosis crónica”.

Durante los años 1987-1988, aparecen una serie de cuadros que son catalogados de “síndrome de fatiga crónica” y la mayoría de los autores asocian las dos entidades como una sóla; “fibromialgia y/o síndrome de la fatiga crónica”. En 1989 la OMS, epígrafe M79-0 (CIE 10), la considera como enfermedad y en 1990 el American Collage Of Reumatology, describe los criterios diagnósticos de la enfermedad. El cual de describe a continuación.

ETIOLOGÍA

Desconocida, se desencadena por causas multifactoriales. Entre ellas se destacan infecciones bacterianas o virales, trauma psíquico o físico, cualquier otra enfermedad que limita la calidad de vida del enfermo (artritis reumatoide, lupus, radiculopatías, etc). Estos agentes desencadenantes no causan la enfermedad sino más bien la despiertan en una persona que ya tiene una anomalía en la regulación de su capacidad de respuesta ante determinados estímulos dolorosos.

Como hemos citado en anteriores publicaciones, existe fibromialgia en diferentes formas de presentación, pero siempre será un paciente fribromiálgico.

En 2005, Investigadores españoles y norteamericanos, detectan un gen implicado en la fibromialgia. Esta investigación fue presentada por el Dr. Ferran García Fructuoso, su coordinador. Aún está pendiente de ser aprobada para su publicación en la revista “Science” y ha sido realizada por el instituto Ferran de Reumatología de la clínica CIMA de Barcelona, en colaboración con el Biotechnology Center de la Universidad de Arkansas (EE.UU).

El trabajo reveló entre otros datos, que el 77,3% de los enfermos de fibromialgia analizados, (316 casos), que no respondían a los tratamientos actuales son portadores de una variante del gen Catecol-O-Metiltransferasa (COMT), que está situado en el cromosoma 22 y que ya era conocido por su implicación en otras enfermedades relacionadas con el dolor. El COMT, fabrica una proteína del mismo nombre, que inactiva la dopanima y las catecolaminas, responsables de transmitir el impulso nervioso entre las neuronas. Adquiere distintas formas en función de la presencia de un aminoácido llamado valina, muy activo en la degradación de los neurotransmisores, o de uno llamado metionina, entre tres y cuatro veces menos activo. Según la presencia de valina, existen tres formas de este gen: el CONTHH (valina-valina), el COMTHL (valina metionina) y el COMTLL (metionina-metionina). Según ha revelado el estudio, esta última variante es la de menor actividad y se halla con más frecuencia entre pacientes con fibromialgia.

Así, se detectó que los enfermos de fibromialgia son portadores en un 27,53% del gen COMTLL, respecto a un 14,73% de las personas sanas. Sólo el 16,77% de los enfermos tiene CONTHH, el de mayor actividad, frente al 31,58% del resto de la población.

A las personas que portan el gen de más baja actividad “les falta la enzima responsable de inactivar la dopamina por lo que tienen un exceso de esta sustancia, lo que reduce los niveles de endorfinas y genera dolor”.

Los expertos calculan que el 35% de los enfermos de fibromialgia no responde a ninguna terapia. de estos, el 77,3% portaban la variante del gen COMT más inactiva.

Este hallazgo permitirá detectar el riesgo de una persona padecer la enfermedad y a no responder a la terapia. Sin embargo, no se alterarán, de momento, los actuales tratamientos, de carácter paliativo. De hecho, hay entre 5 y 10 genes más implicados en la fibromialgia que aún deben ser estudiados. todo ello, contribuirá “en un futuro” al tratamiento con farmacogenómica, “el diseño de fármacos adaptados a cada paciente, según su genética”. Este descubrimiento permitirá a los enfermos de fibromialgia poder demostrar su enfermedad a través de un estudio genético.

CUADRO CLÍNICO DE PRESENTACIÓN, SÍNTOMAS

Es un cuadro que está caracterizado por una multiplicidad sintomática.

DOLOR: Sensación desagradable, displacentera consecuente a diferentes estímulos que proceden de una o varias áreas corporales y al que se añade una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño tisular real o potencial.

Es el principal síntoma y estaría basado en una desregularización a la percepción del mismo, con disminución del umbral. La ubicación es músculo esquelética generalizado, difuso, con puntos de tensión “tender points” que son característicamente más dolorosos que el resto. El dolor está presente en el 100% de los casos.

Medición del Dolor Clínico: Tres Abordajes Básicos:

* Conseguir información subjetiva por parte del paciente (oral o escrita)

* Observar conducta del sujeto con dolor (agitación, nerviosismo, gestos, lloros....)

· Medición con instrumentos de las respuestas autonómicas acompañantes al dolor (aumento TA, frecuencia cardíaca....).

Prueba de Valoración del Dolor L.O.P:


En la Valoración del Dolor debemos descartar la SIMULACIÓN

Diferencias entre el paciente con dolor Psicosomático y el Simulador
	Dolor EXAGERADO	Dolor PSICOSOMÁTICO	Dolor OBJETIVO	SIMULACIÓN
Control consciente de síntomas	NO	NO	NO	SÍ
Dramatismo	SÍ	NO	NO	SÍ
Deseo de participar en los exámenes	SÍ	SÍ	SÍ	NO
Respuesta a la Psicoterapia	MODERADA	BUENA	MODERADA	POBRE
Resolución con un convenio legal a su favor	NO	NO	NO	SÍ
Síntomas visibles	NO SIEMPRE	SIEMPRE	NO SIEMPRE	SIEMPRE
Preocupación por los síntomas	MUCHA PERO FÁCIL DISTRACCIÓN	LEVE	LEVE	TOTAL PERO NO DISTRAÍDO
Base orgánica	SÍ	NO	SÍ	NO
Conducta variable con el médico	NO	SÍ	NO	SÍ

Tabla de Foyle-Payne modificada

TENDER POINTS

Dolor en al menos 11 puntos de los 18 con palpación digital (“tender points”):

1.- Occipital bilateral a nivel de la inserción del músculo suboccipital.

2.- Cervical bajo, bilateral en la región anterior, correspondientes a los espacios intertrasnversos C5-C7.

3.- Trapecios, bilateral en la mitad del borde superior.

4.- Supraespinoso: bilateral, en su origen en la región escapular, cerca de la línea media.

5.- Segunda costilla: Bilateral en la unión condrocostal (segunda) lateral a las uniones superficiales

6.- Epicóndilo lateral: bilateral, a 2 cm de distancia de los epicondilos.

7.- Glúteos: Bilateral, en los cuadrantes supero externos, en el pliego anterior del músculo.

8.- Trocánter Mayor: Bilateral, posterior a la eminencia trocanterea.

9.- Rodillas: Bilateral, en la eminencia grasa media, próxima a la línea media.

Nosotros hemos hallado dos pares más y los incluimos de rutina en nuestro protocolo “18 + 4".

10.- Tendones Aquilianos bilateral, en su punto de inserción en el calcáneo.

11.- Calcáneo bilateral, a la maniobra de compresión mediante pinza digital del examinador, este dolor es muchas veces confundido en exámenes anteriores con espolón calcáneo bilateral.

Los puntos citados los valoramos con algiometría, los que son positivos se presentan a menos de cuatro kilos de presión.

FATIGA: Presenta una característica variación de la intensidad, es marcada durante la mañana, mejora hacia el mediodía y empeora hacia la tarde. Está presente en el 86% de los casos, es apreciada por los pacientes como muy intensa e incapacitante.

ENVARAMIENTO MATINAL: Presente en el 76% de los casos.

ALTERACIONES DEL SUEÑO: Dificultad en la conciliación y mantenimiento del sueño, con frecuencia que va del 60% al 75%. Los pacientes lo describen como un sueño no reparador. Como hallazgo se destaca una alteración del estadio 4 (no Rem), de ondas lentas con intrusión de ondas alfa. En esta fase del sueño se produce normalmente la secreción de la serotonina y de la hormona de crecimiento. En estos pacientes no se producen y se acepta como causante del bajo nivel del dolor. Esta alteración no es exclusiva de la fibromialgia presentándose también en diferentes patologías como en el stress post traumático. La 5HT ha sido propuesta como un factor involucrado en esta patología, ya que como se comentó anteriormente es frecuente hallarla disminuida en estos pacientes. Asimismo soportaría esta hipótesis los estudios que avalan a la 5HT en la regulación de los estadios profundos del sueño, en la percepción del dolor en el tálamo y moduladora en el sistema nervioso periférico. Este sueño de características alteradas puede exacerbar la FM, ya que empeora la fatiga y calidad de vida de estos pacientes.

CEFALEAS: Referidas por el 56% de los pacientes. Los dolores de cabeza pueden ser de tipo tensional o migrañoso.

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS: La elevada prevalencia de depresión mayor encontrada ha sido tan alta que hay quienes han propuesto un papel protagónico de esta en la patogénesis de la afectación. También son frecuentes las alteraciones de la concentración déficit de memoria y alteraciones adaptativas. Sin embargo la depresión no es la única alteración encontrada en estos pacientes, gran parte de ellos cumplen los criterios detallados en el DSM-IV para depresión mayor, pero también para distimias, fobias y ataques de pánico.

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS: La disminución de la inmunidad celular y aumento de la humoral, este tipo de afección no es distintiva ni exclusiva de la FM ya que la padecen personas sometidas a stress crónico. Algunos autores han señalado que los pacientes con FM tienen títulos elevados de anticuerpos contra diversos virus, estos estudios deben ser aún confirmados por otros estudios dirigidos más específicos.

ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS: Existe evidencia de disbalance del eje Hipofiso-hipotálamo-suprarrenal, con disminución del cortisol urinario y respuesta exagerada a la ACTH (hormona adrenocorticotropa), a la administración exógena de CRH (hormona estimulante de la corticotrofina). La importancia de este eje esta dada por su regulación de la respuesta al stress. En contraste el eje HH-gonadal se encuentra una alteración en menos presentando una disminución de esteroides sexuales y una pobre respuesta de liberación de TSH (hormona tiroestimulante), ante la administración endovenosa de TRH (hormona liberadora de tirotrofina), sugerente de un eje poco respondedor, es también frecuente hallazgo de pacientes con sistema de respuesta al stress alterado.

La respuesta de liberación de Prolactina se encuentra elevada, ante la administración de TRH. Los niveles de IGF-1 (hormona de crecimiento) son frecuentemente encontrados disminuidos en pacientes fibromiálgicos, parece haber evidencia de que la alteración de este hallazgo se encuentra en el hipotálamo, ya que se observa escasa respuesta ante la estimulación de clonídina. Las alteraciones de la GH (hormona del crecimiento), tampoco son exclusivas de la fibromialgia ya que se observan en todos aquellos padecimientos que produzcan alteraciones del sueño, esta hormona, recordemos, se libera durante el sueño.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: Diversos estudios controlados demostraron evidencia de un disbalance entre los sistemas nervioso simpático y parasimpático con respuestas exageradas ante diversos estímulos. Existen estudios que describen predominio de uno u otro sistema, sin embargo parece existir un predominio de las respuestas exageradas simpáticas ante la estimulación selectiva si bien resulta más racional entenderlo como un desregularización, ya que se han observado estudios con alta respuesta a estímulos parasimpáticos.

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Colon irritable, ahogos, sensación subjetiva de edema, síndrome premestrual, dismenorrea, vulvodinia dolor facial, dolor de piernas, de pies y manos.

ESTUDIO FIBROS: Hace más de tres años que nos comprometimos con el Dr. Juan Pedro Lapuente, a colaborar con nuestros pacientes en el estudio Fibros, para poder obtener pruebas clínicas que nos permitieran realizar el diagnóstico de la fibromialgia.

Se realiza un estudio basado en:

- HRV (heart rate variability) y bionergética.

- Medición por impedanciometría multifrecuencial de 3 puntos de FM y un punto de control.

- Medición de lo 18 puntos (+2) de FM absorciometría.

- Análisis morfológico de los hematíes por microscopia de contraste de fases y campo oscuro.

- Análisis del hemograma completo (saturación de O2 de la hemoglobina y sanguínea por pulsioximetría).

- Análisis del stress oxidativo.

- Análisis de parámetros del estado funcional muscular (creatinina, lactato, ATP....).

Después de haber estudiado y valorado a 80 pacientes, se llegó a las siguientes conclusiones:

➔ Existe una hiperactividad simpática en el paciente fibromiálgico.

➔ Los Tenders Points fibromiálgicos son puntos de alta resistencia eléctrica y baja capacitancia celular, comparativamente con otros puntos dolorosos o en una paciente normal.

➔ Existe una pobre oxigenación celular, según lo observado en frotis sanguíneo (gota de sangre) y pulsioximetría.

Estos datos que podemos objetivar, y la clínica descrita, nos permitirá diagnosticar al paciente fibromiálgico, (publicado en www.peritajemedicoforense.com y en www.saludmentaldr.negrín.org

FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA FIBROMIALGIA

Como se ha comprobado, el SFM se puede presentar bajo diferentes formas, que esquematizamos a continuación:

A.- Según su origen:

- Fibromialgia Primaria: Cuadro Clásico de FM de dolor generalizado y puntos sensibles, en ausencia de otras patologías.

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- Fibromialgia Concomitante: La FM aparece asociada con otra u otras patologías, que pueden determinar parte pero no toda la sintomatología del paciente (en particular, dolor local).

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- Fibromialgia secundaria: En la que la FM aparece junto a otra patología como manifestación de la enfermedad subyacente, y en que mejorar los síntomas de la FM con el tratamiento de la enfermedad primaria se ha atribuido tal relación a la polimialgia, a disturbios endocrinos, (hipotiroidismo), a infecciones (brucelosis) y a síndromes paraneoplásticos.

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- Fibromialgia juvenil: Entre los 9 y 17 años de edad, con incidencia especial en las niñas entre los 13 y 15 años de edad, que asemeja a la FM del adulto.

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- Fibromialgia de anciano: De aparición por encima de los 65 años, que requiere especial atención al diagnóstico diferencial y a la patología concomitante y secundaria.

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- Fibromialgia Reactiva: Incluye a aquellos pacientes con los cuales es identificable un episodio específico inmediatamente antes del inicio de la enfermedad: traumatismo (especialmente de accidente de tráfico), infección, cirugía y sucesos estresantes, incluso abuso sexual infantil.

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- Fibromialgia Regional: Sería superponible al síndrome del dolor miofascial, y se pueden diferenciar los cuatro cuadrantes, con afectación de todos o de cada uno.

B.- Según su expresión:

- Con predominio de dolor y cansancio.

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- Con predominio de múltiples puntos de dolor.

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- Con predominio de sensación de tumefacción y agarrotamiento

- Con predominio de clínica asociada.

- Con predominio de depresión, ansiedad y estrés.

DIAGNÓSTICO DE LA FIBROMIALGIA

- Dolores de más de 3-6 meses de evolución.

- 16 puntos fibromiálgicos de dolor positivos, cuya algometría sea inferior a 4 kilos de presión.

- Valoración del Dolor. Empleamos la prueba L.O.P

- Pruebas radiológicas y de laboratorio para descartar o detectar otras patologías.

- Pruebas isocinéticas y electromiográficas.

- Termografía.

- HRV y bionergética.

- Medición por impedancimetría multifuncional 3 puntos de la FM y uno de control.

- Medición de los 18 puntos ( +4 ) de la FM por absorciometría.

- Datos de laboratorio, algunos orientativos, para descartar otros procesos, estudios genéticos que nos confirmarán el diagnóstico de fibromialgia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial se hará con diferentes patologías que se manifiesten con dolor muscular y rigideces: Síndrome de fatiga crónica. Síndrome doloroso miofascial. Polimiosistis. Poliartritis reumatoide. Polineuropatías endrocrinas. Osteoporosis y otros.

Diferencias entre FIBROMIALGIA y SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
Características	FIBROMIALGIA	SÍNDROME DOLOROSO MIOFASCIAL
Distribución	Simétrica y dolores difusos	Asimétrica y local con puntadas
Sexo	Mayoritariamente mujeres (más del 80%).	Ambos sexos
Edad	Preferentemente entre 40 - 60 años	Cualquier edad
Localización	18 tender points	Puntos gatillo/Trigger points
Algiometría	4 kg de peso	Menos de 2 Kg de peso
Irradiación	Espalda/crónica	Puntos específicos
Actividad Muscular	Dolor difuso	Dolorida en áreas
Contracción local a la palpación	Ausente	Frecuente

CUADRO COMPARATIVO

	Fibromialgia	Síndrome Fatiga Crónica
DOLOR	Puntos Tender	Dolor Generalizado
RIGIDEZ	Principalmente matutina	No tan marcada
CANSANCIO	Sí, pero se recupera con el reposo	Sí, no se recupera con el reposo 24 horas
SUEÑO	Mala calidad	Mala calidad
FARINGITIS/GANGLIOS	No	Sí
ANSIEDAD/DEPRESIÓN	Sí	Sí
PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIALES	No	No

ESTATIFICACIÓN

Se estatifica al SFM en tres grados, dicha estatificación no sólo es útil para valorar el grado de incapacidad, también es de aplicación en el tratamiento. Esta valoración orientativa se presenta en cualquiera de las formas clínicas de la FM:

GRADO 1: No se observan alteraciones estructurales, no existe atrofia clínica de la masa muscular, signos negativos radiográficos de osteopenia ni alteraciones articulares, los grados de movilidad articular son normales, puede existir disminución de la fuerza de prehención y parestesias con EMG normal. Los Tender points, positivos en un 80%, alteraciones del sueño y déficits cognitivos presentes.

GRADO 2: Comienza a apreciarse una atrofia clínica de la masa muscular, existe generalmente un aumento de peso, a expensas de ganancia de tejido aliposo, en algunos casos no varía, debido a la pérdida de músculo, comienzan a adaptarse posiciones viciosas, contracturas musculares, continúa ausencia de signos radiográficos positivos, las alteraciones cognitivas y de sueño se hacen mas marcadas que en el grado 1. Existe limitación parcial de los grados de movilidad de las articulaciones.

GRADO 3: Resulta imprescindible recordar en este punto de que no existe evidencia científica acerca de que la FM produzca alteraciones estructurales, pero si la favorecen el sedentarismo, la obesidad, posiciones viciosas, y la distrofia, entre otros. De todas formas sea cual fuere la causa la simple coexistencia de lesiones estructurales definen este grado.

Aquí se objetivan rigideces articulares graves, que pueden incluso llegar a la anquilosis, se aprecian signos de artrosis radiográficas, posiciones viciosas del tronco y miembros con imposibilidad de mantener una corrección de las mismas, necesitando incluso el uso de férulas de descanso. El peso generalmente aumentado debido a la escasa o nula actividad física del paciente, debido a la incapacidad de realizar cualquier tipo de actividad, generalmente se ven obligados a quedar postrados en cama, con lo cual comienza a aparecer signos de osteopenia. las alteraciones de sueño, funciones cognitivas y alteraciones psiquiátricas obligan a un tratamiento con psicofármacos específicos.

TRATAMIENTO

A pesar de que no exista un tratamiento que produzca la curación definitiva de la enfermedad, se puede conseguir una mejoría en la calidad de vida del enfermo:

Los pasos a seguir para un correcto tratamiento son:

1-. Un diagnóstico de certeza.

2-. Explicar la naturaleza de la enfermedad. Aclarando que no es una enfermedad que inevitablemente lo lleve a estar postrado o en silla de ruedas, con deformidades y destrucciones articulares.

3-. Educación para evitar los factores agravantes o desencadenantes, corregir alteraciones en la deambulación, adoptar posiciones ergonómicas, evitar levantar o sostener pesos.

4-. Tratamiento de los trastornos psicológicos asociados a fármacos psicótropos contra la depresión, inductores del sueño, ansiolíticos, etc. Así como la psicoterapia.

5-. Finalmente tratamiento con medidas destinadas a paliar el dolor, ya sean generales: masajes, fisioterapia, o específicas, analgésicos, infiltraciones, etc. Hay que tener en cuenta que el enfermo de fibromialgia tiene aumentado el nivel del dolor, por lo que estos tratamientos analgésicos son efectivos sólo parcialmente.

6-. El tratamiento del paciente fibromiálgico tiene que ser multidisciplinario en base a interconsultas con Reumatólogo, Traumatólogo, Rehabilitador, Neurólogo, Psicólogo, Psiquiatra, Internista, Inmunólogo, Dietista y un Especialista en tratar del Dolor. Puede ser controlado por el internista o reumatólogo. Se comprende que sea así, pues al no conocer la causa, la etiología de la fibromialgia, que con su tratamiento sería suficiente, además de tratar las complicaciones que pudieran aparecer; es por lo, que se tendrá que tratar la sintomatología que presenta el paciente fibromiálgico, y por lo tanto, se hará un tratamiento sintomático:

Tratar el sueño: Buscar la manera de convertir el sueño en reparador, y que el paciente no se levante más cansado de lo que se acuesta. Es aconsejable buscar aquellos condicionantes que favorecen el proceso fisiológico del descanso: Mantener horarios regulares, modificar descansos diurnos, realizar ejercicio moderado, hacer actividades relajantes antes de acostarse, alimentación correcta, no tomar café o té y reducción del tabaco, temperatura e iluminación de la habitación adecuada y evitar ruidos.

Tratamiento del Dolor: Los diferentes casos de tratamiento rehabilitador basados en los ejercicios físicos, se hacen para conseguir educar el control postural. Disminuir la tensión muscular. Aumentar la movilidad articular. Corregir malos hábitos posturales. Crear hábitos para la práctica de ejercicios estructurados organizados y progresivos.

La finalidad de los ejercicios es corregir y normalizar la respiración, realizar estiramientos, derlordosantes, potenciación, cuadropedia, relajación, en definitiva unas pautas generales para que las diferentes ejercicios cumplan su objetivo.

Podremos acudir a diferentes métodos para poder conseguir los objetivos propuestos, por ejemplo: Si queremos trabajar la flexibilidad, aumentar la movilidad articular y disminuir la tensión muscular, podemos recurrir al Stretching. Si buscamos disminuir la fatiga o ansiedad, podemos utilizar el Yoga de baja intensidad o el Taichi y técnicas de respiración. Para aumentar la tonificación podemos aprovechar las ventajas del aquafitness, que pacientes con problemas articulares se podrán mover mejor en el agua y además se podrán movilizar las articulaciones de manera más sencilla.

COMPLEMENTOS EN EL TRATAMIENTO GENERAL EN ASPECTOS DE LA VIDA DIARIA

En el tratamiento del fibromiálgico se tiente que tener en cuenta una serie de particularidades en su vida diaria, por ejemplo:

La alimentación: Hipócrates decía “que tu alimento sea tu medicina más importante”. Gracias a la alimentación el cuerpo es capaz de mantener su homeóstasis (el equilibrio de sus constantes internas) y esto se logra con una dieta adecuada que suministre los principios inmediatos para cubrir las necesidades del organismo. Se aconseja una alimentación a base de hidratos de carbono, proteínas y grasas, a las proporciones de 50%, 30% y 20%, a ser posible de alimentos frescos. Toda alimentación tiene que ser rica en antioxidantes, vitamina C, E, Betacaroteno, Calcio, Magnesio, Selenio, pobres en radicales libres (fabricados por nuestro propio organismo, su exceso puede provocar graves alteraciones), son favorecidos por los contaminantes externos, como el humo del tabaco, la contaminación atmosférica etc, que pueden acelerar su formación.

Teniendo en cuenta la patología de la fibromialgia el triptófano, es un aminoácido que el organismo utiliza para sintetizar la serotonina, que actúa para calmar la mente e inducir el sueño, y su disminución aumenta el dolor y la denominada sustancia P. Por lo que es importante, que la alimentación del paciente fibromiálgico, se tienen que dar nutrientes que contengan Triptófano, (plátanos, kiwis, frutos secos, hidratos de carbono, huevos, etc), o suplementos de triptófano.

Los ácidos grasos esenciales, entre ellos Omega 3, (pescado azul, etc) mejoran la producción de serotonina, mejorando el estado cerebral. Los niveles de serotonina se ven enriquecidos con la administración de azúcares y chocolate, por lo que dichos productos estarán en la alimentación del paciente fibromiálgico.

En las fases agudas se tendrá en cuenta comer pequeñas cantidades varias veces al día de productos frescos que aumenten la serotonina, añadiendo suplementos de triptófano.

Cuidados generales: La hidroterapia es muy aconsejable, con agua a 38̊. Se aconseja añadir unas gotas de esencia de lavanda que alivia el dolor y reduce la inflamación.

Las cremas o geles que se empleen, además de su acción antiálgica y antiflogística, tienen que ser hidratantes. Los vestidos tienen que ser holgados y suprimir todo aquello que cause presión sobre el cuerpo, de material antialérgico, o de algodón. En caso de usar prendas de fibras sintéticas habrá que probarlas primero. Los productos de belleza tienen que ser los más naturales y simples posible.

Después de estas consideraciones generales, podemos indicar el tratamiento que se puede hacer dependiendo del grado de nuestra estatificación:

GRADO 1: El enfermo fibromiálgico puede además padecer otro proceso doloroso, por ejemplo radiculopatías, en coexistencia con su enfermedad; lo primero que hay que hacer será diagnosticar y tratar los dolores orgánicos que pudiera presentar. Fundamental importancia y comprobada eficacia es el tratamiento rehabilitador con ejercitación aeróbica que produce no sólo mejoría sintomática del dolor, sino también aumento del rendimiento y mejoría de los factores psicológicos. Este es el pilar del tratamiento. Los analgésicos que se emplean en este estadio serán miorrelajantes o ipnosedantes, éstos últimos a su vez favorecerán el sueño. Una correcta higiene para recuperar su ritmo normal. Se emplearán AINES en caso de dolores de causa inflamatoria. Se podrán realizar infiltraciones en aquellos puntos álgidos de mayor intensidad. La balneoterapia con agua templada 38̊. Los psicofármacos están indicados si coexiste depresión mayor u otra distimia que lo justifique. No se emplearán agentes opiáceos en este grado.

GRADO 2: La utilización de psicofármacos es práctica rutinaria: Los hipnóticos que mejoran la calidad del sueño. Los antidepresivos beneficiosos por su acción antidepresiva y por actuar favorablemente en el sueño y como antiálgico. Los tratamientos de rehabilitación física son fundamentales y lo idóneo sería empezar ejercitaciones acuáticas. En este grado se puede utilizar lo opiáceos leves o más potentes en determinadas circunstancias.

GRADO 3: En este estadio, coexisten varios factores, en cuanto al dolor, generalmente insoportable, existen estudios con la utilización de Ketadina a niveles subanestésicos, aplicada durante la noche, produce una respuesta de disminución del dolor sostenida, en algunos pero no en todos los pacientes que padecen dolor crónico. La degeneración articular debe se evaluada de acuerdo a la pérdida de movilidad, a veces es preferible una articulación inmóvil pero indolora a una pobremente móvil y dolorosa. Se evaluará en aquellos casos que lo requieran artrodesis o ferulización. En la terapia de rehabilitación física se deberían incluir ejercicios isométricos y fisiokinesioterapia respiratoria. La medicación psiquiátrica es la norma, los trastornos orgánicos que aparezcan deberán ser tratados de forma específica incluidos los efectos colaterales de la medicación que estos pacientes presentan debido a los largos periodos de tiempo que se están medicando.

Otros tratamientos a tener en cuenta: Ozonoterapia: El ozono es un gas cuya molécula está formada por tres átomos de oxígeno. El ozono médico es en realidad una mezcla de un 5% de ozono como máximo y un 95% de oxígeno. Fue empleada por primera vez durante la primera guerra mundial para la limpieza y desinfección de heridas. Entre sus indicaciones se ha empleado como tratamiento de la fibromialgia reumática, siendo administrado de manera subcutánea a nivel de los puntos de máximo dolor. Se ha conseguido un efecto antiálgico y antiinflamatorio importante. En algunos pacientes, adicionalmente se les practica autohemoterapia: Se procede a la extracción de 120cc de sangre venosa, la cual será derivada a una botella de vacío. A continuación se introduce la mezcla gaseosa formada por el ozono y el oxígeno y que reacciona de forma inmediata con la sangre del paciente, y se reinyecta por la misma vía que se ha usado para la extracción, la duración aproximada de una sesión es de 30 minutos, se puede hacer con una frecuencia de 1 o 2 tratamientos por semana.

EVALUACIÓN DE LA INCAPACIDAD LA LABORAL Y DE LA DISCAPACIDAD DEL ENFERMO FIBROMIÁLGICO

INCAPACIDAD

El médico internista y los especialistas se enfrentan a una problemática difícil, al no poder emitir un diagnóstico objetivo del síndrome fibromiálgico, últimamente con los comentarios realizados anteriormente, nos proporcionan una base más objetiva para hacer el diagnóstico de la fibromialgia.

En la práctica el Síndrome fibromiálgico produce dolor, fatiga, debilidad global, disminución de la capacidad de esfuerzo, y de la concentración y atención.

Estas deficiencias producen una disminución de la capacidad para realizar cualquier actividad, y considerando esto, son candidatos a una incapacidad permanente total para su trabajo habitual o absoluta.

LEGISLACIÓN

Procede inicialmente analizar la regularización legal de la Incapacidad Permanente. Así el Art. 134.1 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por R.D. Legislativo, 1/1994, de 20 de junio, dispone:

En la modalidad contributiva, es invalidez permanente la situación del trabajador que después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y de haber sido dado de alta médicamente, presenta reducciones anatómicas o funcionales graves susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente definitivas que disminuyan o anulen su capacidad laboral. No obstará a tal calificación la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral del inválido, si dicha posibilidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo.

No obstante lo establecido en el párrafo anterior no será necesario el alta médica para valoración de la invalidez permanente en los casos en que concurran secuelas definitivas.

Las condiciones que se han de cumplir para dar lugar a esta calificación, son:

· Que las reducciones anatómicas o funcionales sean objetivables, es decir, que se puedan constatar médicamente de forma ineludible.

· Que sean previsiblemente definitivas, esto es, incurables, irreversibles, siendo suficiente una previsión sería de irreversibilidad.

· Que las reducciones sean graves, desde la perspectiva de su incidencia laboral, hasta el punto de que anulen o disminuyan su capacidad laboral en una escala gradual que va del 33 a 100% de esa disminución del rendimiento normal para una actividad laboral.

Resumiendo la sintomatología de esta enfermedad, tenemos que las manifestaciones más frecuentes, independientemente de que en otros pacientes se presenten otros posibles efectos, son:

- Dolor músculo esquelético generalizado, profundo y difuso, acompañado de rigidez articular.

- Fatiga o cansancio, tanto física como psicológica y que además genera mala tolerancia al esfuerzo físico.

- Alteraciones del sueño, con un sueño de mala calidad, poco profundo, poco reparador.

- Síndrome de intestino irritable, con dolor abdominal, trastornos del tránsito intestinal, gases, náuseas.

- Síndrome temporo mandibular, lo que genera fuerte dolor en la cara y la cabeza.

-Otros síntomas comunes como ansiedad, depresión, menstruaciones dolorosas, alteraciones cognitivas y de la memoria, acorchamiento y punzadas en las manos, sensación de hinchazón en manos y pies, mareos, etc.

Habrá que tener en cuenta también la existencia de factores que contribuyan a empeoramiento de los síntomas (humedad, bajas temperaturas...).

Partiendo de esta sintomatología, parece evidente que las personas afectas de fibromialgia, tienen serias dificultades para realizar aquellos trabajos en los que se exijan, bien esfuerzos físicos continuos, realización de movimientos repetitivos del aparato músculo esquelético (columna, brazos, piernas), mantenimiento de posturas prolongadas (bipedestación o sedestación), sometimiento a factores ambientales perjudiciales (humedad, bajas temperaturas), y labores que requieran de especial concentración, así como aquellos en los que se den situaciones de estrés.

Será en cada caso concreto, en el que se ha de valorar si el trabajador afectado se encuentra inhabilitado para realizar el núcleo esencial de las tareas que constituyen su profesión habitual, con una pérdida de la aptitud psicofísica para poder desarrollar una actividad laboral en condiciones de rentabilidad empresarial.

DISCAPACIDAD

Si tenemos que valorar la discapacidad de una persona en relación al Real Decreto 1971/1999 de 23 de Diciembre de Procedimientos para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía, no encontramos la FM como enfermedad discapacitante, pero sí que se puede valorar cada una de las discapacidades que presenta en las diferentes localizaciones fibromiálgicas, (déficits articulares, neuropatías, radiculopatías, etc). Se hace la suma de las discapacidades obtenidas aplicando la Tabla de Valores Combinados, y obtendremos la discapacidad que presenta el paciente.

CONCLUSIONES

La medicina ha aprendido a reconocer y comprender mejor a los pacientes que presentan un Síndrome fibromiálgico.

Encontramos dificultades a la hora de establecer un diagnóstico, pautar un tratamiento y evaluar una discapacidad, pero la realidad es que hasta un 3% de la población presenta este cuadro, y cuando el paciente sufre de dolor generalizado crónico, una fatiga intensa y alteraciones del sueño y del estado de ánimo, el grado de discapacidad para enfrentarse con las tareas propias de su trabajo e incluso de la vida cotidiana le hace candidato a una incapacidad - discapacidad. Es decir, cuando el médico evaluador objetive los siguientes puntos:

· Fibromialgia diagnosticada: más del 80% de los puntos fibromiálgicos, polipatologías asociadas y cuadro de distimia.

· Valoración del Dolor, pruebas como L.O.P., Termografía ó Isocinéticos que objetiven patologías que originan dolor.

· Aparición de alteraciones morfológicas, atrofias, actitudes posicionales antiálgicas.

· Valoración psiquiátrica que se pueda incluir en uno de los apartados de DSMN IV de trastornos adaptativos, o de otras patologías psiquiátricas; la cronificación de los mismos, da lugar a la aparición del círculo álgico: más dolor → más depresión → más dolor → más depresión....).

En estos casos, el paciente es diagnosticado de una fibromialgia o fatiga crónica y no podrá realizar una vida normal ni en el ámbito personal, de ocio o laboral, estando por ello incapacitado en los aspectos humanos señalados.

Estudios realizados en relación a la situación laboral y prestaciones económicas en diferentes países, por ejemplo en el Estados Unidos, el 16,2% de los pacientes con FM, están recibiendo una remuneración del la Seguridad Social. En Canadá el 50% de los pacientes de los pacientes con FM, reciben remuneraciones por incapacidad laboral. Y el 9% de los diagnósticos de incapacidades laborales están relacionados con la FM. En Noruega dentro de la población femenina trabajadora, el diagnóstico de FM es la causa de incapacidad permanente. En Suecia el 24% de los pacientes con FM reciben una pensión. En Brasil, en un estudio estadístico realizado a 44 mujeres diagnosticadas de FM, el 55% recibía algún tipo de ayuda de la Seguridad Social.

Debido al gasto en prestaciones que origina la FM y al impacto socio-laboral, familiar, sanitario e individual que presenta, en los Estados Unidos a finales del año 1999 se otorgaron 3,6 millones de dólares en becas para la investigación del FM, cuya cantidad en el 2003 se ha duplicado, colaborando el Gobierno Federal a través del Instituto Nacional del la Salud, (N.I.H.).

ALGUNOS PRONUNCIAMIENTOS SOBRE EL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO

A continuación, se relacionan una serie de Sentencias de diversos órganos judiciales, que se han pronunciado sobre el reconocimiento de Invalidez Permanente en relación a la Enfermedad de Fibromialgia.

* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco:

Sentencia de 27 de febrero de 2001 que declara a la trabajadora, peón de fábrica de madejas y bobinas de alambre, aquejada de “Neurosis Histérica, Fibromialgia Reumática, Episodios de Epicondilitis en codo derecho, Síndrome Femoropatelar bilateral incipiente, Cérvicoartrosis incipiente, Nódulos de Heberdeen y Bouchard en ambas manos”, generan:

Cefalea tensional desde hace 5 años. Algias erráticas, cansancio, agotamiento, sueño inquieto con despertares frecuentes por pesadillas, somatizaciones de la ansiedad. Dolor a la presión de los denominados puntos gatillo, tales como nuca, trapecios, ángulos de omoplatos, parrilla costal, hombros, epitrocleas en codos o crestas ilíacas. Astenia, afecta de Incapacidad Permanente TOTAL para su profesión habitual.

Sentencia de 24 de abril de 2001. Declara a la trabajadora, Oficial Administrativa de Centro Hospitalario, aquejada de Fibromialgia, depresión endógena con aparición reciente de alucinaciones visuales y auditivas, y fatiga crónica que producían dolores articulares y musculares por todo el cuerpo, tristeza, pérdida de interés, dificultad de concentración, deficiente memoria, fatiga, pesimismo, irritabilidad, trastornos del sueño, desesperanza, afecta de una Incapacidad Permanente ABSOLUTA.

* De la Sala de los social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria:

Sentencia de 20 de diciembre de 2001, por la que se confirma una sentencia del Juzgado de lo Social nº 4 de Santander de 13 de junio de 2000 que declaraba a la trabajadora, de profesión Limpiadora,afecta de Fibromialgia, lumboartrosis, Hipertensión arterial y hepatopatía, en situación Incapacidad Permanente TOTAL. En esta sentencia, se hace mención a otra de fecha 27.04.99 de la misma Sala, que reconoce el carácter invalidante de la Fibromialgia.

* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia:

Sentencia de 30 de noviembre de 2001 que ratifica la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Lugo, por la que se declaraba a la trabajadora, de profesión Agricultora, afecta de Depresión endógena cronificada, hernia discal L3-L4, fibroadenoma de mama, fibromialgia crónica, cervicalgia y lumbociatalgia derecha crónicas, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.

* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Asturias:

Sentencia de 5 de octubre de 2001, que declara a la trabajadora, de profesión Limpiadora, afecta de Distimia, Trastorno disociativo y Fibromialgia, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.

Sentencia de 26 de octubre de 2001, que confirma la del Juzgado de lo Social nº1 de Mieres y que reconocía a la trabajadora, autónoma Carnicera, en situación de Incapacidad Permanente total por estarafecta de: Túnel carpiano derecho intervenido sin evidencia exploratoria ni enfermedad de recidiva considerable. Fibromialgia con exploración normal en cuanto a arcos articulares en general y sin déficit radicular. Artralgias mecánicas de origen degenerativo.

* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid:

Sentencia de 19 de julio de 2001, que confirma la sentencia del Juzgado de lo Social nº 36 de Madrid, que declaraba a la trabajadora, Empleada de Hogar, y afecta de espondiloartrosis incipiente, artrosis en ambas manos, fibromialgia y gastritis crónica, en situación de Incapacidad Permanente ABSOLUTA.

* De la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Las Palmas:

Sentencia de 26 de enero de 2001, que reconoce a la trabajadora, Regente de un Bar, autónoma,aquejada de Cérvicoartrosis moderada, espondiloartrosis lumbar moderada, gonartrosis leve moderada, síndrome femoro patelar bilateral, insuficiencia vascular periférica y varices en extremidades inferiores, más síndrome de fibromialgia, de Incapacidad Permanente TOTAL.

* De distintos Órganos Judiciales:

Sentencia nº 503 del Juzgado de lo Social nº 7 de Barcelona, de 22 de noviembre de 2002, que reconoce a la trabajadora, de profesión Auxiliar Administrativo, y afecta de: Trastorno de Ansiedad generalizado, Trastorno depresivo mayor, grave y recurrente, agorafobia, fibromialgia primaria en grado severo y crónico, una Incapacidad Permanente ABSOLUTA.

Sentencia nº 324 del Juzgado de lo Social nº3 de Barcelona, de 13 de septiembre de 2002, que declara a la actora, afecta de Fibromialgia en situación de Incapacidad Permanente TOTAL.

Sentencia nº 84 del Juzgado de lo Social nº 4 de Barcelona del 18 de febrero de 2003 que declara a la trabajadora afecta de fibromialgia en situación de Incapacidad Permanente TOTAL.

Sentencia del Juzgado de lo Social nº 12 de Barcelona que declara Invalidez Absoluta por Fibromialgia, citado en el Diario Médico del COM (Europa Press, 01.10.02).

FUENTE: http://www.peritajemedicoforense.com/JOUVENCEL35.htm